Дети и подростки с аутизмом

В целом можно сказать, что при общем признании диагнос­тической ценности критериев Канцера и Раттера и понимании важности других признаков аутизма в ходе диагностики исследо­ватели опираются не только на жесткие критерии, но и на цело­стную картину проявлений расстройств. Такая тенденция отра­жена и в современных диагностических системах, где для поста­новки диагноза необходимо набрать определе

нное количество основных признаков, которые могут при этом выступать в не­сколько разнящихся наборах.

Таким образом, клиническая картина синдрома характеризу­ется большинством авторов как полиморфная и противоречивая (L.Wing, 1976; М.С. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган,1981; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашова, С.В.Немировская. 1981; К.С.Лебединская, 1987, 1988), что внеш­не как бы контрастирует с четкостью основных критериев, выделенных Л. Каннером. Представляется, однако, что эта противо­речивость сама может рассматриваться как специфическая харак­теристика синдрома.

Аутизм проявляется как нарушение возможности устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выразиться и в безразличии к людям как «экстремальное одиночество», и в гиперчувствитель­ности, тормозимости в контактах, непереносимости взгляда, голо­са, прикосновения, и в патологической симбиотической связи с матерью. В более легких случаях эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке со­переживания, непонимании чувств и намерений других людей, эмоционального подтекста ситуации. Затруднения могут быть ме­нее выраженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

В более широком смысле аутизм можно рассматривать не толь­ко как нарушение контакта с людьми, но и как общий отрыв от реальности. Нарушения связи с внешним миром могут проявлять­ся полярно: и как общая отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как парадоксальность в восприятии ок­ружающего, и как особая ранимость такого ребенка в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие интереса к ок­ружающему, и выраженные сверхпристрастия, постоянный одер­жимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения адаптации таких детей. Недостаточность самосохранения выра­жается и в сверхосторожности, и в бесстрашии, патология пище­вого поведения характеризуется и анорексией, брезгливостью, избирательностью в еде, и возможностью брать в рот несъедоб­ные вещи. Обычны трудности в усвоении навыков самообслужи­вания, бытового поведения, неумение функционально использо­вать предметы, но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в быту.

Такие дети часто испытывают дискомфорт, чувствуют опас­ность в окружающем. Эти переживания нередко скрыты, но мо­гут и проявляться как генерализованная тревога и как стойкие страхи определенных предметов, людей, ситуаций. Страхи внешне могут выглядеть нелепо и неадекватно в настоящем, но, как пра­вило, связаны с прошлыми испугами и травмами. Характерны одержимость особыми влечениями, односторонние интересы, проявляющиеся в стереотипных играх, фантазиях.

Поведение всех аутичных детей стереотипно, однообразно. Их аффективные проявления отличаются монотонностью, характер­ны стереотипные разряды моторной активности, повторение од­них и тех же движений, звуков, слов. У части детей отмечаются сложные стереотипные манипуляции с предметами, повторение слов, фраз, стихотворных текстов, воспоминания, игры, фанта­зии, в быту они используют одни и те же приспособительные действия.

Монотонность в поведении парадоксально связана с одержи­мостью. Попытки прервать стереотипные действия детей, изме­нить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у них край­не отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тенденции, страхи, другие дают аффективные взрывы, становят­ся агрессивными.

При общем характерном нарушении коммуникативной фун­кции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны (1/3—1/2 часть случаев) или иметь бедную одно­сложную речь, но могут также иметь и большой запас слов, поль­зоваться сложной фразой. В разной степени выражена склонность к эхолалии, перверзии местоимений, использованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны нарушения просодических компонентов речи, но их проявления тоже парадоксальны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная.

Моторика в целом характеризуется как атипичная, неловкость и вычурность движений сочетаются с ловкостью и грациозностью. Выражение лица может быть значительно и тонко, но мимика маловыразительна.

Таким образом, на наш взгляд, одной из типичнейших осо­бенностей клинической картины детского аутизма, которая мо­жет стать одним из ее критериев, является парадоксальность про­явлений ребенка.

По описанию многих клиницистов, развитие детей с аутизмом чаще всего расценивается как аномальное или вызывает сомне­ние и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В.М. Ба-шина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981). При проявлении практичес­ки с самого рождения ребенка отдельных тревожных признаков, картина синдрома оформляется постепенно. Наиболее глубокая аутизация отмечается в период 3—5 лет. Позже нарушения могут сглаживаться, дети как бы «дозревают» (В.М. Башина, 1980). Од­нако с возрастом в большей степени смягчается аффективная патология, а когнитивный дефект проявляется даже более явно (L.Wing, 1976).

Детальные катамнестические наблюдения Каннера и Эйзенберг свидетельствуют, что удачная социальная адаптация (самосто­ятельность в обеспечении себя и хорошие социальные контакты) во взрослом возрасте отмечается лишь в 5% случаев; удовлетво­рительная (относительная приспособленность при нужде в допол­нительной опеке) возможна для 22%; 73% обследованных не могли существовать вне опеки семьи либо специального учреждения. В.М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей. М. Rutter и L. Lockyer (1967); М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17% случаев хорошее приспособление, в 19%—удовлетворительное, в 64% — грубые нарушения социальной адаптации, невозможность вести самостоятельную жизнь. Известно также, что трудности в социальных контактах, организации взаимодействия с другими людьми остаются даже у хорошо социально адаптированных лиц.

Как прогностически значимые факторы рассматриваются уро­вень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутиз­мом (Г.Е. Сухарева, 1974, и др.). Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллек­туальные показатели, имеют меньшую вероятность хорошей соци­альной адаптации (М. Rutter, 1976; M.de Myer, 1976). Среди гово­рящих детей, по данным Каннера и Эйзенберг, половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Прослежена явная связь детского аутизма со снижением показателей умственного раз­вития. Так, по данным эпидемиологического исследования L. Letter (1966), 78% детей с аутизмом имеют IQ меньше 70. В то же вре­мя, по данным L.Wing (1976), 20% детей, диагностированных как умственно отсталые, имеют черты детского аутизма. Кроме того, М. Rutter (1971) считает, что существует и пересечение между популяциями детей с аутизмом и сенсорной афазией.