Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Интраоперационная органопротекция.

Учитывая то, что операции на поджелудочной железе вызывают изменения органной гемодинамики: возникающая сразу же после операции фаза артериальной гиперемии на 2-е сутки сменяется фазой артериальной ишемии и венозного полнокровия, достигающей максимума своего развития на 3 сутки послеоперационного периода4 при благоприятном течении с 4 суток начинается пост

епенное восстановление органного кровообращения. Фаза артериальной гиперемии тесно связана с действием местных и гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, среди которых определяющее значение придают повышению протеолитической активности крови, происходящее на фоне нарушения равновесия между активностью эстераз и их ингибиторов. Ишемия поджелудочной железы способствует поступлению в системный кровоток панкреатогенных ферментов и активации калликреин-кининовой системы. Один из путей коррекции нарушенного кровотока поджелудочной железы является усиление системы ингибиторов протеолиза. Для этого во время операции до разреза вводили контрикал в дозе 400 + 50 АЕ/кг. Терапию контрикалом продолжали в течении первых двое суток в дозе 150+ 50 АЕ/кг.

Начиная с вводного наркоза до разреза использовали препараты, блокирующие внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и создающие её функциональный покой (сандостатин по 100 мкг подкожно каждые 8 часов в течении четырёх суток послеоперационного периода).

Конец анестезии: прекращали инфузию пропофола за 5-10 минут до конца операции.

Средняя продолжительность операции составила 4 часа 11 минут при одноэтапной панкреатодуоденальной резекции, и 3 часа 45 минут при проведении 2 этапа оперативного лечения.

Средний трансоперационный диурез составил 756,2 мл, что соответствовало скорости 0,5-1 мл/кг/час и свидетельствовало о нормальном функционировании почек во время операции.

Доступ к ЖКТ с целью раннего энтерального питания осуществлялся с помощью назоинтестинального зонда, который вводился интраоперационно за зону Брауновского соустья, на 30-40 см от связки Трейца. Через 16 часов после окончания операции больным начиналось проведение раннего энтерального питания путём введения в зонд стандартной сбалансированной смеси для энтерального питания.

С целью профилактики возможных тромбоэмболических осложнений всем больным перед операцией проводилось бинтование обоих нижних конечностей эластическими бинтами; больным, не имеющих признаков механической желтухи, назначался низкомолекулярный гепарин (фраксипарин по 0,3 подкожно за 2 часа до операции и далее по 0,3 1 раз в сутки в течении 7-10 суток).

С целью профилактикираневой инфекции всем больным проводилась её профилактика, путём введения, начиная с вводного наркоза антибиотиков (зинацеф 1,5 г внутривенно, с последующим двукратным введением на протяжении первых суток).

Оценка биохимических показателей крови и определение диастазы мочи проводилась при поступлении в стационар, непосредственно перед операцией, в 1-е, 3-и сутки послеоперационного периода (табл.24)

Таблица 24.

Динамика биохимических показателей крови и диастазы мочи у больных, которым проводилась панкреатодуоденальная резекция.

Результаты и их обсуждение

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 6 пациентов (20%).

В 2 случаях наблюдалась частичная толстокишечная непроходимость, потребовавшая консервативной терапии; в 2 случаях развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, потребовавшая оперативного лечения; в 2 случаях развился синдром полиорганной недостаточности, который повлёк за собой летальный исход у обоих больных.

Изменения белкового статуса пациентов оценивали по уровню общего белка в крови. Наибольшей выраженности гипопротеинемия достигала к 3 суткам послеоперационного периода; в последующем, на фоне проводимой нутритивной поддержки у всех больных происходило восстановление содержания белков в крови (рис.3)

Рис.3 Изменение содержания общего белка в крови у больных на этапах исследования.

Функциональная состоятельность печени определялась уровнем билирубина и печёночных ферментов в крови.

При поступлении, перед ПДР, в 1-е, 3-и сутки после ПДР гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции наблюдалась у всех больных; однако отчётливо прослеживается снижение уровня билирубина в послеоперационном периоде, когда перед операцией значения билирубина превышали верхнюю границу в 8 раз, то к 3-м суткам – в 1,5 раза (рис.4,5).

Рис.4 Изменение содержания общего билирубина в крови у больных на этапах исследования.

Рис.5 Изменение содержания прямого билирубина в крови у больных на этапах исследования.

Уровень аминотрансфераз достигал максимальных значений непосредственно перед операцией, когда значения АлТ превышали верхнюю границу в 2,7 раз, а АсТ – в 4,3 раза; в послеоперационном периоде отмечается снижение трансаминаз: к 3-м суткам уровень АлТ превышал верхнюю границу на 98,5%, а АсТ – на 88,8% (рис.6,7).

 Скачать реферат