Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Кормление и голдодание по-разному воздействуют на системный иммунный ответ путём изменения баланса (Th1:Th2 CD4 популяции) лимфоцитов-хелперов. Голодание стимулирует Th1 провоспалительный путь, приводящий к высвобождению фактора некроза опухоли (TNF), интерферона и других провоспалительных цитокинов, с последующим развитием системного воспалительного ответа. В отличие от этого, энтеральное пита

ние стимулирует Th2 путь (снижающий иммунный ответ и подавляет провоспалительный путь пролиферации) и Th3/Th1 пути, связанные с энтеральной переносимостью. Данные при экспериментах на животных и предварительные данные на модели человека показали, что голодание снижает уровень Тh2 цитокинов, что приводит к увеличению выработки Е-селектина в лёгких (ответственного за выход и активацию полиморфноядерных нейтрофилов в этом органе), и снижает Mad-CAM уровень в микрососудах кишечника (предотвращая возвращение GALT клеток к кишечному эпителию). Обширные оперативные вмешательства создают предпосылки для возникновения окислительного стресса. При этом на образование активных форм кислорода может расходоваться до 20-30% кислорода, поступающего в клетки, что само по себе усугубляет кислородное голодание тканей, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, последствием которых может быть развитие тяжелых токсикозов и полиорганной недостаточности.

В последнее время особое внимание уделяется такому важному фактору развития осложнений у пациентов, как недостаточность питания.

Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма вследствие ассимиляции или метаболизма нутриентов пр и заболеваниях, ранениях или травмах. (табл.20)

Основные причины развития недостаточности питания

(по В.М Луфту, И.Е.Хорошилову, 2000)

Причины развития

Клинические состояния

1. Нарушения приёма пищи

Неспособность регулировать потребление нутриентов при:

- утрате сознания

- нарушениях акта глотания

- неукротимой рвоте

- обструкции пищеварительного канала

- нервной анорексии

2. Нарушения пищеварения (мальдигестия)

Неспособность расщеплять нутриенты на абсорбируемые частицы при:

- ферментативной недостаточности

- панкреатитах

- гастрэктомии

- резекции тонкой кишки

- билиарной недостаточности

3. Нарушения всасывания (мальабсорбция)

Неспособность ассимилировать расщеплённые нутриенты при:

- энтеритах

- синдроме короткой кишки

- болезни Крона

- фистулах кишечника

4. Нарушения обмена веществ (метаболизма)

Неспособность утилизировать ассимилируемые нутриенты при:

- врождённых нарушениях метаболизма

- взаимодействии нутриентов и медикаментов

- катаболических состояниях

Таким образом, при обширных операциях на желудке, гепатопанкреатической зоне у больных возможно развитие недостаточности питания вследствие ограничения поступления пищи энтеральным путем, нарушении функционирования различных отделов ЖКТ (кишечник, желудок, поджелудочная железа) в послеоперационном периоде, что наряду с гиперкатаболическим состоянием и частой дооперационной кахексией создают предпосылки к увеличению числа осложнений в послеоперационном периоде.

Доказано, что нарушения питания и состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияют на показатели заболеваемости и смертности. При снижении массы тела на 5% происходит вынужденное увеличение продолжительности госпитализации в 2 раза, частоты осложнений в 3,3 раза. Нарушения состояния питания у хирургических больных приводят к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз. В связи с этим важнейшей задачей является распознавание состояний недостаточности питания и адекватный контроль их коррекции.

При оценке нутритивного статуса в большинстве исследований используются такие антропометрические показатели, как индекс массы тела (ИМТ), окружность плеча (ОП), толщина кожной складки над трицепсом (ТКС). ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ= масса тела(кг)\рост (м2). Нарушение нутритивного статуса диагностируется при ИМТ <20,5. кроме этого, используются стандартные для оценки нутритивного статуса придругих состояниях лабораторные показатели: альбумин, трансферрин, железо сыворотки крови, абсолютное число лимфоцитов. Согласно рекомендациям Европейского Общества Энтерального и Парентерального питания (ESPEN2002), у всех госпитализируемых больных при поступлении должен проводиться скрининг нутритивного риска с целью выявления тяжести нарушения питания и возможности его развития (табл.21)

Скрининг нутритивного риска (ESPEN 2002)

Нарушение нутритивного статуса

Тяжесть заболевания

Незначительное – 1 балл

Потеря веса >5%

в 3 мес. или

потребление пищи<

50-75% от нормы

в предыдущую неделю

Незначительное – 1 балл

Перелом бедра, хронические заболевания, в частности с обострениями: цирроз, ХОЗЛ. Хр.гемодиализ, диабет, злокачественные новообразования

Умеренное – 2 балла

Потеря веса >5%

в 2 мес. Или ИМТ=18,5 - 20,5 +

ухудшение общего

состояния или

потребление пищи 20-

50% от нормы в предыдущую

неделю

Умеренное – 2 балла

Обширные брюшно-полостные операции, ОНМК, тяжёлая пневмония, злокачественные болезни крови

Выраженное – 3 балла

Потеря веса >5%

в 3 мес. или

ИМТ < 18,5 + ухудшение общего

состояния или

потребление пищи 0-25% от

нормы в предыдущую

неделю

Выраженное – 3 балла

ЧМТ, трансплантация костного мозга, пациент в ОАИТ (АРАСНЕ II > 10)

Баллы

Общий балл

Примечание: возрастная коррекция – более 69 лет + 1 балл

Расчёт фактической потребности организма в энергии и нутриентах (ASPEN 2002)

Расчёт энергопотребности методом непрямой калориметрии по газообмену:

Страница:  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15 
 16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30 
 31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45 
 46  47 


Другие рефераты на тему «Медицина»:

Поиск рефератов

Последние рефераты раздела

Copyright © 2010-2024 - www.refsru.com - рефераты, курсовые и дипломные работы