Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Первичные (эндогенные) факторы риска:

· дефицит АТ III (скрытая склонность к тромбозам, гепаринорезистентность);

· дефицит протеина С (вторичная депрессия при ДВС, ОРДС, поражениях печени, постоперационный период);

· дефицит протеина S;

· врождённая гиперфибриногенемия;

· мутация фактора V (Leiden);

· гипергомоцистинемия;

· антитела к кардиолипину;

· дефицит прот

еина ХII;

· мутация 20210А протромбина;

· увеличение активности ингибитора активатора плазминогена.

Вторичные (приобретённые) факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

· возраст старше 40 лет;

· тромбоэмболические эпизоды в анамнезе;

· «большие» хирургические вмешательства;

· обширная травма;

· общая анестезия;

· перелом проксимального отдела бедра;

· длительная иммобилизация;

· ишемический инсульт с параплегией;

· паралич нижних конечностей;

· варикозная болезнь вен;

· злокачественные новообразования;

· застойная сердечная недостаточность

· приём оральных контрацептивов;

· острый инфаркт миокарда;

· нефротический синдром;

· состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия);

· наличие протезов из искусственных тканей;

· ожирение;

· болезнь Крона;

· системная или локализованная предоперационная инфекция;

· хронические респираторные заболевания.

Специфические факторы риска тромбоэмболических осложнений у хирургических больных:

- наличие одного или более общих факторов риска;

- гиподинамия и эмоциональный стресс в предоперационном периоде;

- нарушения гомеостазсохраняющих функций в предоперационном периоде (дефицит ОЦК, изменения реологических свойств крови);

- влияние наркоза на гемодинамику, особенно в условиях миорелаксации;

- длительность операции более одного часа;

- кровопотеря, наличие сосудистых катетеров;

- постельный режим (более 4-х суток после оперативного вмешательства).

Для оценки степени риска тромбоэмболических осложнений, обусловленных оперативным вмешательством, все операции разделяют на:

1 – неосложнённые оперативные вмешательства, продолжительностью до 45 минут: неосложнённая аппендэктомия, грыжесечение, операции на брюшной стенке, малые проктологические операции, лапароскопическая холецистэктомия, олперации на мягких тканях;

2 – большие оперативные вмешательства: осложнённая аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, холецистэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, пластика передней брюшной стенки при больших вентральных грыжах и т.д.;

3 – расширенные оперативные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, спленэктомия и т.д.

Из совокупности факторов риска со стороны больного и со стороны оперативного вмешательства выводят общий тромбоэмболический риск больного, который оценивают по трём категориям:

I – низкий риск (вероятность ТГВ до 10%) – неосложнённые небольшие оперативные вмешательства у больных до 40 лет без сопутствующих факторов риска;

II – умеренный риск (вероятность ТГВ от 10 до 40%):

а) большие и малые оперативные вмешательства у больных 40-60 лет без факторов риска;

б) малые хирургические вмешательства у больных до 60 лет при наличии факторов риска.

III – высокий риск (вероятность ТГВ от 40 до 80%):

а) большие хирургические вмешательства у больных более 60 лет без факторов риска;

б) большие хирургические вмешательства у больных 40 – 60 лет с факторами риска;

в) большие хирургические вмешательства у больных более 40 лет на фоне злокачественного новообразования и тромбоэмболии в анамнезе.

Таким образом, большинство больных с хирургическими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ имеют факторы риска развития ТГВ; операции, выполняемые на верхних отделах ЖКТ, относятся в категорию больших или расширенных, что повышает риск развития ТГВ и ТЭЛА.

Учитывая факторы риска со стороны больного и оперативного вмешательства, все больные этой группы имеют высокий или умеренный риск возникновения ТГВ и ТЭЛА, что требует принятия мер по их профилактике.

Традиционная схема профилактики ВТЭ включает две группы мероприятий(Е.Н Клигуненко, В.В Доценко, 2008)

I. Физические методы ускорения венозного кровотока:

- ранняя активация больных;

- эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног.

II. Фармакологические методы ускорения венозного кровотока. Они могут быть специфическими и неспецифическими:

А) Неспецифические:

- адекватная гидратация, нормоволемическая гемодилюция, лечение дыхательной недостаточности, лечение циркуляторной недостаточности.

Б) Специфические:

- нефракционированный гепарин (НФГ);

- низкомолекулярные гепарины (НМГ).

При низком риске ВТЭ используют только физические методы ускорения венозного кровотока, при умеренном и высоком риске – сочетание физических методов с неспецифическими и специфическими фармакологическими методами.

При умеренном риске применяют следующие дозы антикоагулянтов:

- НФГ по 5 000 ЕД 2 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и колическтва тромбоцитов;

- или НМГ 1 раз в сутки подкожно: 0,3 мл для Фраксипарина, или 20 мг для эноксапарина, или 2500 ЕД для дальтепарина.

При высоком риске дозы антикоагулянтов следующие:

- НФГ по 5 000 ЕД 3 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и колическтва тромбоцитов;

- для НМГ 1 раз в сутки – дальтепарин 5000 ЕД (за одно или 2 введения), или надропарин 0,3 мл, или эноксапарин 40 мг.

Выбранный антикоагулянт вводят в подкожную клетчатку передней брюшной стенки слева между пупком и подвздошной костью в бессосудистую область за 2 часа до операции.

Продолжительность тромбопрофилактики составляет не менее 7-10 дней, а при онкопатологии увеличивается до 30 и более дней, с целью недопущения развития «синдрома рикошета».

С позиций доказательной медицины в хирургии рекомендовано (Hirsh J.,2005):

1. У пациентов с низким риском тромбоэмболии после незначительных и кратковременных операций, в возрасте до 40 лет и не имеющих никаких дополнительных факторов риска не рекомендуется специфическая профилактика ТЭЛА, кроме ранней и активной мобилизации (степень 1 С).

2. У пациентов с умеренным риском (после необширной нетравматичной операции, в возрасте 40-60 лет, или имеющих дополнительные факторы риска, или у пациентов после обширных травматичных операций даже в возрасте до 40 лет без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика НФГ по 5000 ЕД 2 раза в день, или НМГ (например, Фраксипарин 0,3 мл) 1 раз в день (степень 1А).

3. У пациентов с большим риском: после небольших операций в возрасте более 60 лет, или у тех, которые имеют дополнительные факторы риска, или у пациентов после больших операций в возрасте более 40 лет, имеющих дополнительные факторы риска, тромбопрофилактику рекомендовано проводить НФГ или НМГ в больших профилактических дозах (степень 1С).

4. У общехирургических пациентов с высоким риском рекомендуется чтобы фармакологические методы сочетались с использованием механических методов.

 Скачать реферат