Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Адекватность анестезии в абдоминальной хирургии усиливают блокадой нервных стволов и сплетений. Двусторонняя блокада VIII-IX межреберных нервов приводит к потере соматической чувствительности, а блокада чревного сплетения обеспечивает висцеральную анестезию (эта методика может быть использована при холецистэктомиях). Вместе с тем, блокада чревного сплетения не обеспечивает полной анестезии при тракциях органов верхней части живота, поэтому при операциях выше пупка одной регионарной анестезии не достаточно. Для эффективности спинальной или эпидуральной анестезии необходимо обеспечить выключесние чувствительности на уровне Тh2 – Тh6, но эти манипуляции вызывают паралич межреберных мышц, что затрудняет глубокое дыхание больного.

Особое внимание исследователей всё чаще привлекает эпидуральная анестезия с высоким (до ThV) уровнем блокады. Однако, при этом методе факторы эффективности и безопасности пока ещё противопоставлены друг другу, так как из-за отчетливого дозозависимого эффекта имеется возможность гемодинамических нарушений.

А.М. Овезов и соавт. (ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2006) предложили использовать комбинированную анестезию при операциях на гепатопанкреатодуоденальной зоне. Она включала использование в качестве основного антиноцицептивного компонента продлённую дозированную эпидуральную инфузию 0,3% раствора наропина, а в качестве основного гипнотического компонента изофлюран-закисно-кислородную смесь. Авторами было показано, что при применении продленной дозированной эпидуральной инфузии 0,3% раствора наропина в составе комбинированной общей анестезии на базе атаралгезии и ингаляции кислородно-закисной смеси достоверно снижается расход фентанила в 4,9 раза, миорелаксантов – на 20% и атарактика – на 20%; уменьшается объём кровопотери на 48%. Восстановление сознания в условиях операционной происходит в 31% случаев с сокращением времени послеоперационной ИВЛ в 2 раза.

С.С Шанин (1993) отмечает эффективность длительной эпидуральной анестезии для обезболивания и восстановления моторной деятельности ЖКТ у больных, оперированных по поводу травм и заболеваний поджелудочной железы. Её положительное влияние наиболее четко проявляется у больных с ограниченными формами поражения поджелудочной железы. У больных с тотальным панкреонекрозом эпидуральная анестезия сопровождается осложнениями (значительная гипотензия). В связи с этим длительную эпидуральную анестезию следует выполнять после тщательной оценки состояния больного и коррекции выявленных волемических нарушений.

Исходя из вышеизложенного, при операциях на верхних отделах ЖКТ методами выбора являются общая анестезия с миорелаксацией и ИВЛ в комбинации с эпидуральной послеоперационной аналгезией или без неё. Если пациенту планируют проведение послеоперационной эпидуральной аналгезии, то введение эпидурального катетера осуществляют до индукции в анестезию. С целью верификации положения катетера в эпидуральном пространстве вводят 5-7 мл 1% раствора лидокаина через эпидуральный катетер с достижением сегментарного блока.

Положение больного на операционном столе. При операциях на верхних отделах ЖКТ обычно используют положение больного на спине. В этой позиции изменения гемодинамики наименьшие, однако ухудшена вентиляция задних отделов лёгких. Подкладывание валика под колени способствует релаксации брюшных мышц. Значительное отведение верхних конечностей способствует повреждению нервных стволов, поэтому длительную выраженную экстензию в локтевых суставах не рекомендуют. Более функциональным считают положение с пронацией кисти. После длительных операций больные могут испытывать боль в области позвоночника. В некоторых случаях (например при лапароскопической холецистэктомии) используют модификации положения на спине, например положение Тренделенбурга с опущенным головным концом. В этом положении значительно страдает функция лёгких, увеличивается внутричерепное давление, повышается АД. В результате механического сжатия нижних долей лёгких увеличивается риск развития краевых ателектазов. В связи с вышеуказанными изменениями, у пациентов, длительно находящихся в положении Тренделенбурга, при выведении из анестезии могут возникнуть выраженные реакции в виде дезориентации, двигательного беспокойства и др. если этот момент сопровождается гипоксией, связанный с неадекватным дыханием в результате остаточного действия миорелаксантов и центрального угнетения дыхания, то существующие отёк и ишемия головного мозга усилятся и поддержат вышеописанные реакции при пробуждении, а, возможно, и спровоцируют нарушения мозгового кровообращения. В подобных случаях вводят седативные препараты, проводят коррекцию гемодинамики и АД, принудительно не восстанавливают дыхание и сознание, при необходимости проводят продлённую ИВЛ. Придание горизонтального положения после длительного пребывания в положении Тренделенбурга может сопровождаться снижением АД и тахикардией, что связано с декомпенсацией механизмов поддержания сосудистого тонуса, депонированием крови в системах мозговых артерий, скрытой гиповолемией. Перевод больного в положение Тренделенбурга и обратно следует проводить медленно.

Интраоперационный мониторинг. Адекватный мониторинг во время общей анестезии и в послеоперационный период является одним из ключевых условий успеха операции и наркоза. Количество методов мониторинга с каждым годом увеличивается, благодаря внедрению в клиническую практику современных научных технологий. Перед оперативным вмешательством необходимо планирование комплекса методов мониторинга. Несмотря на индивидуализацию, существуют стандарты интра- и послеоперационного мониторинга.

Стандарт интраоперационного мониторинга Американской Ассоциации анестезиологов

 Скачать реферат