Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

По своему химическому составу питательные смеси, предназначенные для энтерального питания, можно представить в виде перечисленных ниже групп:

1 Мономерные смеси – обеспечивают раннее восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержку водно-солевого баланса организма ( Регидрон, Гастролит);

2 Элементные химически точные пищевые смеси – обеспечивают питание больного в усло

виях значительных метаболических нарушений ( “Vivonex Std” (США), “Travasorb HN” (США).

3 Полуэлементные олигомерные смеси («Alfare» (Nestle), « Рeptamen», Nestle).

4 Полимерные сбалансированные смеси – содержат все основные нутриенты, представленные полимерами, в оптимальных соотношениях, соответствующие ( в суточном объёме смеси) потребностям организма во всех макро- и микроэлементах. («Инпитан» (Россия), «Нутризон» (Россия – Нидерланды), «Clinutren Optimum» (Nestle), «Clinutren Junior» (Nestle) и многие другие.

5 Энтеральное питание природными пищевыми продуктами, обработанные для праведения их в зонд в тонкую кишку или желудок.

«Рeptamen» (Nestle) – это полноценная изокалорическая смесь (1 ккал\мл) со сбалансированным распределением энергии между белками (16%), жирами (33%), и углеводами (51%), оптимальным соотношением микро- и макроэлементов. Эта смесь адаптирована для нутритивной поддержки в острую фазу метаболического стресса и её применение рекомендуется многими авторами для энтеральной поддержки после обширных операций, в т.ч. и на верхних отделах ЖКТ.

Основные свойства смеси Рeptamen определяются следующими её эффектами:

· модуляция воспаления;

· укрепление антиоксидантной системы;

· поддержание функции энтероцитов и снижение проницаемости слизистой оболочки кишечника;

· улучшение иммунной функции;

· низкий гликемический индекс;

· оптимальная энергетическая плотность.

По рекомендациям многих авторов, больным после операций на верхнем этаже брюшной полости, в т.ч. и после панкреатодуоденальной резекции, энтеральное питание необходимо начинать после перевода больного из операционной с введения глюкозо-мономерных смесей и через 16 часов после операции постепенно переходить к использованию изокалорических стандартных сбалансированных питательных смесей.

Осложнения энтерального питания:

- скручивание зонда (необходимо промывать зонд каждые 4-8 часов небольшим количеством воды);

- травмирование слизистой оболочки ратоглотки и пищевода (использование мягких эластичных зондов);

- трахеопищеводный свищ;

- аспирация желудочного содержимого;

- синуситы.

Профилактика осложнений:

- головной конец кровати должен быть поднят на 30 градусов;

- медленное капельное, а не болюсное введение смеси;

- контроль за положением зонда и остаточным объёмом;

- применение назоеюнального (дуоденального) доступа.

В связи с наличием потенциальных осложнений энтеральное питание может оказаться весьма проблематичным из-за вынужденных перерывов введения смесей, случайного удаления зонда, возникновении диареи и аспирации, механической непроходимости зондов, пареза желудочно-кишечного тракта, рвоты. Наиболее часто наблюдаются парез желудочно-кишечного тракта и застой кишечного содержимого. Вместе с тем, несмотря на потенциальную опасность ряда осложнений своевременно начатое энтеральное питание позволяет восполнить у больных в послеоперационном периоде потребности в белке и калориях, ускорить процесс выздоровления, снизить летальность.

Особенности анестезиологического пособия при радикальном лечении онкозаболеваний поджелудочной железы

В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний периампулярной зоны (Чикишев С.Л., 2008).

Онкологические заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны достигают 11,5% среди злокачественных заболеваний ЖКТ. Частота вовлечения в процесс поджелудочной железы достигает 63-86% (Зареинова Н.В., 2006).

В мире ежегодно регистрируется 216,4 тыс. заболевших и 213,5 тыс. умерших от рака поджелудочной железы. В России заболеваемость составляет 8,2 на 100 тыс. населения (Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и Странах СНГ в 2004 году. Вестник РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН. Том 17, №3 (прил.1), 2006, стр.61)

Среди причин смертей онкологических больных рак поджелудочной железы находится на 5-м месте в мире, на 4-м в США и на 8-м в Европе, где он уносит жизни 4,1% мужчин и 4,8% женщин страдающих злокачественными опухолями. Статистические данные последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы.

В Украине показатель заболеваемости раком поджелудочной железы равен 8,2 на 100 тыс. населения, что соответствует 9 месту в структуре онкологических заболеваний: среди опухолей пищеварительной системы рак поджелудочной железы находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки). Показатель смертности составляет 7- 10 случаев на 100 тыс. населения. Средний возраст больных 60-65 лет; мужчины болеют в 2 раза чаще женщин (Попович А.Ю., 2007)

Наибольшая частота развития рака в головке поджелудочной железы – 60%, тело железы – 10%, хвост – 5%, тотальное поражение – около 25%.

В момент установления диагноза рака поджелудочной железы только 10-15% больных являются операбельными (Гарин А.М., 2003)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы наблюдается в 90% случаев. Дериваты желчи при этом накапливаются в крови, тканях и приводят к тяжёлой интоксикации организма, нарушению функции печени, почек, системы свёртывания крови. Обтурация протока поджелудочной железы обуславливает нарушения нормального питания (потеря аппетита, похудание, тошнота, понос).

Система гемостаза во время обширных оперативных вмешательств в гепатобиларной зоне подвержена сложным воздействиям, которые приводят к нарушениям микроциркуляции в различных органах и тканях, тромбозам и коагулопатическим кровотечениям (Авдеев С.В. и соавт., 2000).

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. Выбор метода и объёма операции зависит от локализации опухоли, степени распространения процесса, нарушения функции органов и систем, возраста больных.

На сегодняшний день стандартными в хирургии рака поджелудочной железы считаются: стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная панкреатодуоденальная резекция.

Все вышеперечисленные операции технически сложны, травматичны, сопровождаются значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью: от 10 до 50% (Чикишев С.Л., 2008).

Несмотря на то, что в последние годы послеоперационныя летальность снизилась, по прежнему остаётся высоким уровень послеоперационных осложнений – 40-70% (Чикишев С.Л., 2008). По мнению большинства хирургов основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность.

 Скачать реферат