Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

- состояния после расширенных резекций тонкой кишки (синдром «короткой петли»);

- заболевания пищевода и желудка, связанные с нарушением поступления пищи, её переваривания и всасывания ( болезнь Крона, язвенный колит, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки);

- кишечная непроходимость различной этиологии;

- коматозные состояния;

2) клинические состоян

ия, которые сопровождаются выраженным гиперметаболизмом, связанные со значительными потерями белка:

- травмы, ожоги, сепсис;

- онкологические заболевания (при подготовке к операции, лучевая и химиотерапия);

- ранний период после обширных операций;

- гнойно-септические осложнения;

- дистрофия и кахексия любого генеза;

- патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

- хроническая почечная недостаточность;

- невозможность перорального питания при аномалиях и травмах челюстно-лицевой области.

У пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта присутствуют многие показания из перечисленных выше.

Противопоказания к парентеральному питанию:

- рефрактерный шоковый синдром;

- выраженная сердечная декомпенсация (угроза отёка лёгких);

- гипертонический криз;

- декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;

- выраженные нарушения КЩС, ионного баланса и осмолярности крови;

- тяжёлая диабетическая декомпенсация;

- анафилаксия на отдельные составляющие смесей;

- жировая эмболия (для жировых эмульсий).

Парентеральное питание может быть дополнительным, когда применяется в срчетании с зондовым или оральным энтеральным, или полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Различают несколько режимов парентерального питания:

- круглосуточное введение сред (наилучшая переносимость и утилизация субстратов);

- продлённая инфузия в течении 18-20 часов (хорошая переносимость; в интервалах рекомендуется вводить 5%глюкозу);

- циклический режим – инфузия в течении 8-12 часов.

Основные правила проведения парентерального питания:

- донаторы энергии должны вводиться с донаторами пластического материала;

- скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - 100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час;

- гиперосмолярные растворы вводить в центральную вену;

- инфузионные системы для полного парентерального питания менять каждые 24 часа;

- при проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Основные ингридиеты парентерального питания.

Углеводы.

Глюкоза является наиболее доступным и чаще всего используемым углеводом для парентерального питания. преимуществами её являются хорошая переносимость и полное окисление в организме до конечных продуктов – углекислоты и воды. При введении глюкозы происходит включение аминокислот в процессы биосинтеза белка. Наряду с доставкой энергии глюкоза в адекватных дозах усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда, предотвращает избыточные потери воды и электролитов. Суточная потребность в глюкозе зависит от энергетических затрат организма, но не менее 150 г \сут; в противном случае глюкоза начинает синтезироваться из глюкогенных аминокислот (аланина, валина, метионина, глютамина и др.) – из 100 г аминокислот образуется всего 56 г глюкозы. У пациентов с травмами, ожогами, после обширных операций потребность в глюкозе может возрастать до 400 г\сут, поскольку 40-50% затраченной энергии должно покрываться углеводами. Избыточное введение глюкозы (более 400 г\сут) может вызвать осмотический диурез с потерями воды и электролитов и привести к гиперосмолярной коме. Кроме того, передозировка глюкозы вызывает усиление липогенеза (синтез триглицеридов из глюкозы) в жировой ткани и печени. Это сопровождается усилением продукции углекислого газа и возрастанием дыхательного коэффициента, что неблагоприятно у пациентов с респираторной недостаточностью (у большинства больных после лапаротомии имеет место гиповентиляция). В связи с этим рекомендуемая суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 6г\кг\сут, а максимальная скорость введения 0,5 мг\кг\час.

Скорость введения, энергоценность и осмолярность растворов глюкозы ( по В.М Луфт, И.Е.Хорошилову, 2000)

Фруктоза – моносахарид, в отличие от глюкозы не требующий инсулиновой стимуляции для транспорта через клеточную мембрану и способный утилизироваться в процессах внутриклеточного окисления. Эта особенность выгодна у больных с диабетом и пациентов с гипергликемией.

Многоатомные спирты (ксилитол, сорбитол, ксилит) могут применяться при нарушениях утилизации глюкозы, сахарном диабете. Одним из их недостатков является высокая осмолярность.

Жировые эмульсии в парентеральном питании.

В настоящее время в клинической практике применяются жировые эмульсии нескольких поколений.

Жировые эмульсии 1-го поколения содержат только длинноцепочечные триглицериды с 16020 атомами углерода (интралипид, липовеноз, липозид и др.).

Жировые эмульсии 2-го поколения содержат длинноцепочечные и среднецепочечные триглицериды. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода. Среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях, и оказывают меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси длинно- и среднецепочечных жирных кислот не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. При применении высоких доз существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на ЦНС ввиду высокого количества октаеновой кислоты (С8).

 Скачать реферат