Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Большое значение в профилактике и лечении дыхательной недостаточности имеет адекватное обезболивание больного в раннем послеоперационном периоде. Наркотические аналгетики, используемые наиболее часто могут сами привести к ещё большим нарушениям легочной вентиляции и газообмена в связи с их свойством вызывать угнетение дыхательного центра, ослабление кашлевого рефлекса, накопление секрета в дыха

тельных путях и нарушения проходимости бронхов. Поэтому, при отсутствии противопоказаний, лучше использовать продлённую эпидуральную аналгезию. При её использовании устраняется боль и Нерезко угнетается дыхание, выражено бронхиолорасширяющее действие. Метод способствует восстановлению жизненной ёмкости лёгких, создаёт хорошие условия для активного кашля и дренажа дыхательных путей.

Особое значение имеют методы по улучшению дренажной функции лёгких. Кроме методов, применяемых в этих целях в предоперационный период, может использоваться трахеальные инстилляции и лаваж трахеального дерева. Для проведения инстилляций, пунктируют перстне-щитовидную мембрану иглой диаметром 1,5-2 мм и через неё вводят пластиковый катетер на глубину 4-5 см. иглу удаляют, а через катетер в трахею вводят каждые 1,5-2 часа по 0,5-1 мл раствора, применяемого для аэрозольтерапии.

Одним из радикальных методов, применяемых для улучшения проходимости дыхательных путей, является лаваж лёгких. Он используется при астматическом статусе и других состояниях, приводящих к обструкции дыхательных путей. В этих целях может быть использован инжекционный метод высокочастотной ИВЛ с бронхоскопией, основанный на эффекте засасывания воздуха направленной струёй газа (кислорода). Он позволяет хорошо промыть сегментарные бронхи, удалив из них содержимое. Одним из осложнений лаважа может быть задержка жидкости в лёгких, поэтому необходим тщательный контроль количества вводимой и удаляемой жидкости.

Восстановление эвакуаторной функции кишечника.

Перистальтика очень чувствительна к воздействию многих факторов. Ее нарушения наблюдаются при всякой внутрибрюшной операции и представляют собой наиболее значительный элемент патофизиологических расстройств при абдоминальных вмешательствах.

Операционная травма, воздействие физических факторов внешней среды (низкие влажность и температура воздуха) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию циркуляторных расстройств в стенке желудочно-кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется некоторый объем газа (воздуха), всасывание которого происходит медленно (на 3—5-й день).

Оставшийся в брюшной полости воздух нарушает нормяльную функцию кишечника. Увеличивается также диффузия в просвет кишечника газа, растворенного в плазме.

Более значительные нарушения водно-электролитного обмена происходят вследствие прерывания продвижения (пассажа) содержимого по кишечнику. Ведущее значение в угнетении двигательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2—3 дня после операции придается повышению тонуса симпатической нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехоламинов, в том числе внутренними автономными симпатическими элементами, находящимися в желудочно-кишечном тракте.

Существует тесная взаимосвязь между продвижением содержимого по кишечнику и биоэлектрической активностью с сокращением гладкой мускулатуры кишки. В норме регистрируют межпищеварительный миоэлектрический комплекс (ММК). Физиологический смысл циклических ММК состоит в очистке кишечника в межпищеварительный период от остатков и неперевариваемых ингредиентов пищи, а также от газов. Исчезновение циклических ММК связывают с повышенным выбросом норадреналина нервными клетками кишечника, которые рефлекторно стимулируются при операционной травме. Норадреналин, возможно, подавляет ММК, вызывая гиперполяризацию гладкомышечных клеток тонкой кишки и тормозя выделения ацетилхолина [Пембертон Дж.Г., Келли К.Э., 1985]. Обычно проходит от 2 до 5 дней, пока снизится уровень норадреналина, восстановится ММК и начнутся кишечные сокращения.

Лапаротомия и травматизация тонкой кишки (экспозиция ее на воздухе) сразу же подавляют ММК в желудке и этой кишке. При абдоминальных операциях длительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объема и продолжительности операции. При неосложненных вмешательствах небольшого объема (аппендэктомия, грыжесечение) кишечный пассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечная функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспечения всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желудок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишечного тракта может продолжаться несколько дней. Эта проблема возникает при операциях в надбрыжеечной области брюшной полости (желудок, печень, желчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях, панкреатэктомиях, операциях по поводу портальной гипертензии и др. Наиболее выраженное угнетение сократительной активности кишечной мускулатуры вплоть до ее прекращения происходит в зоне самой операции на кишечнике.

Тормозящие перистальтику импульсы могут возникать при чрезмерной экстраорганной импульсации (в частности, при массивной травме), а также при нарушениях функций нервных центров, регулирующих двигательную активность пищеварительного тракта. Продолжительность угнетения и восстановление перистальтики кишечника зависят от состояния вегетативной нервной системы. У ваготоников этот период протекает значительно спокойнее в отличие от больных с симпатикотонией, у которых нередко вздутие живота бывает значительным. По наблюдениям Ю.Н. Шанина и соавт. (1978), вздутие живота с затруднением дыхания и тахикардией может провоцировать болевой синдром. Наряду с нервными тормозными влияниями в механизме возникновения парезов кишечника участвуют и гуморальные факторы. В их числе гиперкатехоламинемия, нарушения электролитного обмена (прежде всего обмена К+), поступление в кровь экзогенных и эндогенных токсических веществ.

Важной задачей послеоперационного периода в абдоминальной хирургии является адекватная гидратация, т.е. обеспечение потребности организма в воде до того момента, когда восстановится функция пищеварительного тракта. Преобладание процессов фильтрации и секреции жидкости над ее ограниченной реабсорбцией на фоне угнетения моторной функции кишечника приводит к поступлению в просвет тонкой кишки и выключению из обмена больших объемов (более 10 л) жидкости, содержащей значительные количества электролитов, белка и других биологически важных веществ. В связи с этим при остановке кишечного пассажа надо обеспечить восполнение потерь жидкости, белка и коррекцию электролитов. При планировании и проведении инфузионной терапии следует учитывать, что параллельно с восстановлением желудочно-кишечного пассажа происходит всасывание жидкости из третьего (патологического) водного пространства, которое обеспечивает поступление дополнительного ее объема.

Неплохой эффект при восстановлении перистальтики даёт продлённая эпидуральная аналгезия, проводимая по общим правилам.

 Скачать реферат