Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма

Паспортная часть

1.Ф.И.О. больного Хведелидзе Амброси Иванович

2. Пол мужской

3. Дата рождения 10.01.1960, 50 лет

4. Домашний адрес г. Москва, ул. Пр-т 60-летия Октября 14-23.

5. Профессия: строитель

6.Дата поступления 11.10.2010 года. Направлен бригадой скорой помощи с диагнозом пищевая токсикоинфекция.

Жалобы

Жал

обы на остро возникшие боли в животе вокруг пупка и в эпигастрии, носящие резкий схваткообразный характер, на жидкий частый стул, с небольшими интервалами, имеющий кашицеобразный характер, без примесей, желто-оранжевого цвета, на тошноту, обильную рвоту с желтым прокрашаванием. Одновременно больной предъявляет жалобы на резкую слабость, головную боль, озноб, слабость.

К моменту курации сохраняются жалобы на боли в области эпигастрия и вокруг пупка, на слабость и озноб.

Анамнез заболевания

Заболел остро 10.10.10, в 22.00, когда появились схваткообразные боли в животе вокруг пупка, несколько позднее возникли позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением обильного кашицеобразного стула желто-оранжевого цвета без примесей, одновременно возникла обильная рвота желтоватого цвета. Появилась жажда и сухость во рту. Больная вызвала скорую. К 2-м часам ночи прекратились понос и рвота. Принимал самостоятельно Аллахол, без эффекта. При этом резкие боли в животе сохранялись, присоединился озноб. Температура тела повысилась до 40*С и выше. Прибывший врач скорой помощи посоветовал госпитализацию. Больной был направлен в инфекционную больницу №3 с диагнозом пищевая токсикоинфекция, где находится 3-ий день, проводится лечение Хлосоль в/в, Платифилин в/м, Церукал в/м, Ципрофлоксацин, лечение эффективно.

История жизни. (Anamnesisvitae)

Биографические данные. Родился 10.01.1960, в Москве, получил среднее специальное образование.

Семейно-половой анамнез. Женат, двое детей

Трудовой анамнез. Пациент с 20 лет работал строителем, выполнял тяжелую физическую работу.

Бытовой анамнез. Пациент проживает женой и детьми в 2-х комнатной квартире на первом этаже с удобствами.

Питание полноценное, регулярное. Пища разнообразная, калорийная.

Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес ветряную оспу. Пациент длительно страдает гипертонической болезнью (давление поднимается до 150/110, последнее обострение гипертонической болезни было в декабре 2004 года), Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, в случае подъема давления.

Аллергологический анамнез. Наличие аллергии на лекарства и другие вещества отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в Москве, последние 6 месяцев не выезжал, с инфекционными больными контакта не имел. Больной связывает свое заболевание с приемом накануне омлета из яиц домашнего производства.

Настоящее состояние. (Statuspraesents)

Общий осмотр.

Общее состояние пациента - средней тяжести за счет синдрома интоксикации и болевого синдрома.

Сознание ясное, расстройства памяти отсутствуют.

Положение активное, однако имеется ограничение физической активности из-за болевого синдрома.

Телосложение: Конституциональный тип нормостенический Рост 175 см. Масса тела 83 кг.

Температура тела: 37.8 С.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые.

Цвет бледный. Кожа суховатая

Высыпания на коже отсутствуют.

Рубцы и видимые опухоли отсутствуют.

Ногти: Обычной формы, розового цвета.

Видимые слизистые: Бледно-розового цвета. Слизистые влажные, чистые.

Зев: Бледно розового цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налета. Язык обложен бело-желтым налетом.

Склеры: иньецированы сосудами.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита умеренно.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные.

Мышцы: Степень развития удовлетворительная, мышечный тонус и мышечная сила в норме. При пальпации мышцы безболезненны.

Кости: Форма не изменена, деформации скелета отсутствуют, безболезненны при пальпации и постукивании.

Суставы: форма не изменена, безболезненны.

Система органов дыхания.

ЖАЛОБЫ.

Жалоб нет

ОСМОТР.

Нос: Форма не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует.

Гортань: Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Голос тихий, не измененный.

Грудная клетка: Форма нормостеническая: над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 103 см. Экскурсия 4 см.

Дыхание: Тип дыхания - абдоминальный, дыхательные движения симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений в минуту- 17 . Дыхание ритмичное, средней глубины, фаза вдоха длиннее чем фаза выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ.

В области грудной клетки болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично, не изменено.

ПЕРКУССИЯ.

При поведении сравнительной перкуссии по срединно-ключичной линии, седне-подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям выявлен ясный легочный звук, одинаковый на всех участках.

Результаты топографической перкуссии:

Анатомические ориентиры

Справа / Слева

Верхняя граница легких

 

Высота стояния верхушек спереди

4 см.

Высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка С7

Ширина полей Кренига

7см.

Нижняя граница легких

 

По окологрудинной линии

V межреберье / не определяется

По срединно-ключичной линии

VI ребро / не определяется

По пепедней подмышечной линии

VI ребро

По средней подмышечной линии

VII ребро

По задней подмышечной линии

IX ребро

По лопаточной линии

X ребро

По околопозвоночной линии

Остистый отросток Th IX

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

 

По средней подмышечной линии

7 см / 6 см

По лопаточной линии

6 см / 6 см.

Страница:  1  2  3  4  5 


Другие рефераты на тему «Медицина»:

Поиск рефератов

Последние рефераты раздела

Copyright © 2010-2021 - www.refsru.com - рефераты, курсовые и дипломные работы