Срочные роды и эпизиотомия

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Ф.И.О.: …

ВОЗРАСТ: …

ДАТА РОЖДЕНИЯ …

МЕСТО РАБОТЫ: …

ДОМАШНИЙ АДРЕСС: …

ДАТА И ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ:

14 сентября 2006г. в 11часов

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Срочные роды 1 в 39 недель, зрелым плодом. Продольное положение, головное прилежание, вторая позиция, передний вид. ОАГА. ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 степени, ассиметричная фор

ма.

Осложнение: не тугое обвитие шеи пуповиной

Anamnesisvitae

Общий анамнез:

Родилась в 1985 году в полной семье из четырех человек.В семье благополучная обстановка, была материально обеспечена, питалась хорошо. В раннем детском возрасте развивалась нормально. В школе училась хорошо, в развитии не отставала от сверстников. Наследственный анамнез (многоплодие) не отягощен. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, грипп, острый пиелонефрит в 17 лет, краснуха в 19 лет. В анамнезе эрозия шейки матки. Гемотрансфузий не проводилось. Наличие перенесенного гепатита, желтухи, туберкулеза и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Рахитом не болела. Курение, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. Наличие экстрагенитальных заболеваний отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез:

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Первая менструация на 12-м году, установилась не сразу. Продолжительность – 5дней, умеренные, ритмичные, болезненные, кровь густая со сгустками. Периодичность – 60 дней. С началом половой жизни не произошло изменения менструальной функции.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:

Начала половую жизнь в 15 лет, нормальная, без отклонений. По счету первый брак, муж здоров.

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:

Первая беременность наступила на втором году половой жизни в 2001 году. Произведен искусственный аборт на 7 неделе беременности. Осложнений после операции не было. Настоящая беременность является второй, наступила через 5 лет после первой.

Секреторная функция

Во время беременности появились слизистые выделения, обильные, без запаха.

Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

Последняя менструация началась 10 декабря 2005года, длительность –5 дней. В женскую консультацию впервые обратилась на 10 неделе беременности, встала на учет, далее – посещает женскую консультацию регулярно.

Во время беременности пациентка жалоб не предъявляла. Общее состояние организма оценивалось как удовлетворительное; нарушение ритма сна и бодрствования, ухудшение аппетита, наличие отеков, ОРЗ, повышения артериального давления, головной боли отрицает.

С 23 недели беременности находилась на лечении по поводу угрозы прерывания беременности в условиях стационара.

На 28 неделе беременности по УЗИ обнаружили нарушение кровообращения 1Б степени. От госпитализации отказалась, лечение амбулаторно: актовегил, гинепрал, рибоксин.

С 36 недели в течении 10 дней находилась на стационарном лечении по поводу ХФПН,СЗРП 1 степени, ассиметричная форма.

Первое шевеление плода - не помнит.

Дородовый отпуск получила 21 июля 2006г. Схватки начались в 5 часов, околоплодные воды отошли в 7 часов 19.09.2006г.

14.09.2006г по направлению женской консультации поступила в АМЗ с диагнозом ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1степени, гестоз легкой степени, ОАГА с жалобами на отеки рук, лица.

На 19.09.2006г намечены программированные роды.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние – удовлетворительное. Сознание ясное, в обстановке, времени, собственной личности ориентирована. Активное положение в постели.

Тип телосложения нормостенический, осанка прямая, костно-мышечная система развита нормально, движения в суставах не затруднены. Походка обычная. Рост – 166см, вес – 69,7 кг. Питание полноценное, богато витаминами, умеренное. Цвет кожных покровов в норме, отмечается незначительное пигментирование в области сосков и по белой линии живота. При пальпации теплая, безболезненная, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме, температура тела в норме. Отеков нет. Слизистые оболочки розовые, сыпей и кровоизлияний нет. Оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. Группа крови 1 положительная. Пульс синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет, ЧСС=78 уд/мин, регулярный (p.regularis), полный (p.plenus), равномерный (p.aequalis), хорошего наполнения, твердый. АД на обеих руках – 110\80 мм. рт. ст.

При осмотре патологических пульсаций и выпячивания в области сердца и крупных сосудов нет.

Верхушечный толчок разлитой, высота, сила и резистентность в норме, пальпируется в V межреберье 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет.

Состояние вен и артерий в области шеи без изменений, патологической пульсации нет. При аускультации тоны сердца приглушены,1 и 2 тоны ясные, шумов нет, ритм правильный.

Дыхание через нос, свободное, ровное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Тип дыхания грудной.

Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно и активно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, деформаций нет. Межреберные промежутки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к ребрам, положение ключиц симметрично. Резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом. Пальпация: Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячивания не обнаружено. Живот продольноовоидной формы. Печень и селезенка не пальпируются.

Аускультация: шум трения брюшины и систолический шум над аортой отсутствуют. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Мочеиспускание свободное безболезненное, 3 - 4 раз в сутки. Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Форма живота продольноовоидная. Окружность живота - 95см. Высота стояния дна матки над лоном – 35см .Размеры таза:

d.spinarum – 28

d.cristarum – 27

d.trachanterica – 31

C.externa –20

Индекс Соловьева – 15 см.

Ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный размер- 14см, горизонтальный – 13,5см. Косвенно свидетельствует об анатомически нормальном тазе.

Наружные акушерские исследования приемами Леопольда-Левицкого:

1-й прием – в дне матки определяется тазовый конец плода (крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка) положение плода продольное (продольная ось плода соответствует длиннику матки);

2-й прием - определяется вторая позиция (спинка в виде равномерной площадки справа, а конечности слева в виде небольших выступов, часто меняющих положение), передний вид позиции (спинка обращена к передней стенке матки);

3-й прием – определяется головное предлежание (головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры), определяется незначительное баллотирование;

 Скачать реферат