Расчет страховых тарифов агентами и брокерами

10. Шахов В.В. Страхование. – М.: Издательское объединение «ЮНИТИ», 1997.

11. http://www.moscow2000.com/news/view2.asp?Id=9875&IdType=2

Приложение 1

Примерный Договор Управления здравоохранения администрации муниципального образования

Город Новосибирск

От 11.03.2004

ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕД

ИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. Новосибирск " _" 2004г.

Страховая медицинская организация _,

(наименование)

в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии №. от " " _ 20 г., выданной

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице

_

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании , с одной стороны,и муниципальное учреждение здравоохранения

(наименование)

в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии №. от " _" 20 г., выданной

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице

_

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства Учреждения и Страховщика при предоставлении лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее – застрахованным гражданам).

2.Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

2.1.Учреждение обязуется:

2.1.1.Оказывать застрахованным гражданам лечебно - профилактическую помощь надлежащего качества в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к государственной лицензии Учреждения на право занятия медицинской деятельностью.

2.1.2.Осуществлять материально - техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.

2.1.3.Вести в электронном виде базы данных на застрахованных граждан, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с Требованиями к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях города Краснодара.

2.1.4.Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказанной каждому застрахованному гражданину по Территориальной программе ОМС.

2.1.5.Формировать реестр и счета - фактуры на застрахованного гражданина, которым в течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.

Если стационарное лечение заканчивается смертью застрахованного гражданина и проводится патолого - анатомическое исследование, то счет - фактура на застрахованного гражданина формируется и представляется Страховщику после получения всех результатов исследования.

2.1.6.Ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, предъявлять Страховщику к оплате сводный счет, заверенный подписями главного врача, главного бухгалтера и скрепленный печатью Учреждения, счета - фактуры и реестр на застрахованных граждан, получивших медицинскую помощь (в электронном виде), а также другие отчеты, предусмотренные нормативно - распорядительными документами системы ОМС (в электронном виде и на бумажном носителе).

2.1.7.Не включать в счета - фактуры на застрахованного гражданина, предъявляемые Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и условия предоставления которой не предусмотрены Базовой программой ОМС.

2.1.8.Не включать в счета - фактуры на застрахованного гражданина, предъявляемые Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи:

- оказанной застрахованным гражданам на платной основе;

- оказанной застрахованным гражданам застрахованных другими страховыми медицинскими организациями.

2.1.9.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при невозможности предоставления застрахованному гражданину необходимых видов медицинских услуг письменно уведомить Страховщика об их наступлении.

2.1.10.В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях ТФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.

2.1.11.Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента.

2.1.12.Информировать застрахованных граждан об их правах при обращении за медицинской помощью по Территориальной программе ОМС.

2.1.13.Обеспечивать представителям Страховщика, имеющим соответствующую доверенность, и ТФОМС при проведении ими контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации, находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.

2.1.14.Осуществлять бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам.

2.1.15.Представлять Страховщику сведения по формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение месяца дополнительную информацию о пролеченных застрахованных граждан для осуществления взаиморасчетов с ТФОМС.

2.2.Страховщик обязуется:

2.2.1.Ежемесячно осуществлять оплату счетов - фактур за медицинскую помощь застрахованным гражданам, оказанную в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, Временным порядком расходования лечебно-профилактическими учреждениями Краснодарского края финансовых средств, направленных на выполнение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно распорядительными документами ТФОМС и настоящим Договором.

2.2.2.Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

2.2.3.Обеспечивать права застрахованных граждан на получение медицинской помощи по Территориальной программе ОМС и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.

2.2.4.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

 Скачать реферат