Расчет страховых тарифов агентами и брокерами
2.2.5.Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.
2.2.6.Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
2.2.7.Выдавать застрахованному гражданину страховые медицинские
полисы с момента заключения договора медицинского страхования;
2.2.8.Осуществлять возвратность части страховых взносов застрахованному гражданину, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
2.2.9.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
2.3.Для обеспечения устойчивости страховой деятельности создать резервные фонды.
3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1.Страховщик осуществляет оплату счетов - фактур, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам, на основании оформленных актов по результатам оказанных медицинских услуг в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в соответствии с согласованными тарифами на медицинские и бытовые услуги в системе обязательного медицинского страхования Тарифным соглашением краевой комиссией администрации Краснодарского края.
3.1.1.Тарифы должны обеспечивать покрытие нормативных расходов Учреждения в соответствии с принятой методологией ценообразования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.
3.2.Расчеты производятся Страховщиком не позднее 5 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур.
3.3.При предоставлении застрахованному гражданину, находящемуся на стационарном лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости.
3.4.Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам которой составляется акт.
3.5.Страховщик в срок до 5 числа текущего месяца перечисляет Учреждению аванс в размере 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком в месяце предшествовавшем предыдущему.
4. ФИНАНСОВАЯ И ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1.Страховщик несет ответственность за:
- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациента в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- оплату в полном объеме счетов - фактур на застрахованного гражданина, признанных достоверными, в установленные настоящим Договором сроки;
- нормативно - методическое обеспечение Учреждения;
- неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну, которые стали ему известны при исполнении условий настоящего Договора неразглашения информации
4.2.Нарушение договорных обязательств со стороны Страховщика может служить для Учреждения основанием для:
- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и КТФОМС.
4.2.1.Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на застрахованных граждан, лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
4.2.2.За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 0,5% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь.
4.2.3.За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на застрахованного гражданина, Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета - фактуры на застрахованного гражданина.
Уплата штрафа не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.
4.3.Учреждение несет ответственность за:
- предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС;
- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся застрахованных граждан и определению ФОМС и плательщика;
- достоверный учет пролеченных застрахованных граждан, формирование счетов - фактур на застрахованного гражданина;
4.4.Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения, оформленное актом, может служить для Страховщика основанием для:
- применения штрафных санкций;
- направления ходатайства в адрес лицензионной комиссии департамента здравоохранения Краснодарского края о приостановлении или отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые Учреждением.
4.4.1.В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего Договора, выявленного в результате экспертизы, Страховщик в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе:
- не оплатить счет - фактуру на медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину по Территориальной программе ОМС;
4.4.2. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки реестра обратившихся застрахованных граждан, ведения учета объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданан, технологии формирования счетов - фактур на застрахованного гражданина, при других действиях Учреждения, приводящих к нарушению действующих правил учета и отчетности в системе ОМС города Краснодара, выявленных в результате текущего и целевого медико - экономического контроля объемов медицинской помощи, Страховщик вправе в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизы качества медицинской помощи:
- не осуществлять оплату предъявленного счета - фактуры на застрахованного гражданина.
4.5.Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.
4.6.При разглашении одной из сторон сведений о застрахованном гражданине, составляющих врачебную тайну, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
5.ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
5.1.Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными _
(наименование органа управления здравоохранением)
5.2.Учреждение оказывает застрахованным гражданам лечебно - профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами Перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.