Синдромы болей в пояснице

План

Введение

1. Данные анамнеза и осмотра больного

2. Объективное исследование

3. Уточнение диагноза при поясничных синдромах

4. Сакроилеит

Литература

Введение

Экономические потери, связанные с болями в пояснице, трудно переоценить. Боль в пояснице как причина невыхода на работу занимает второе место после простудных заболеваний и является первой

причиной ограничения трудоспособности.

Все возрастающие затраты на лечение этого синдрома побуждают к переориентации подходов к его лечению, заменяя, где это возможно, стационарное лечение амбулаторным. В то время как острые пояснично-крестцовые боли, носящие самолимитирующий характер, как правило, лечатся амбулаторно, синдром поясничной дископатии с сопутствующей седалищной радикулопатией традиционно лечится в стационаре в течение 2-3 недель с помощью тракций и постельного режима. Ввиду современной тенденции к консервативной ("золотой стандарт") терапии, включая амбулаторное лечение болей в пояснице с седалищной радикулопатией (или без нее), возникает вопрос о роли врача ОНП в ранней диагностике данного синдрома и его начальном лечении, что позволяет сократить срок последующей неработоспособности заболевшего.

1. Данные анамнеза и осмотра больного

Врач всегда должен уметь сопоставить анамнестические данные с результатами осмотра больного, которые могут быть более чем незначительными. Обследование предусматривает исключение ряда патологических состояний, способных проявляться первичными поясничными болями.

Причины люмбосакральной боли не менее разнообразны, чем многие анатомические структуры поясничного отдела позвоночника сами по себе и их сложные взаимоотношения. Более того, боль иного происхождения (за пределами позвоночника) может иногда проявляться как поясничная боль. Речь идет о боли при висцеральных заболеваниях, включая заболевания почек, поджелудочной железы и желчного пузыря, язву двенадцатиперстной кишки, дивертикулит толстой кишки и эндометриоз. Анамнестические указания на сопутствующие системные симптомы и отсутствие терапевтического эффекта при начальном соблюдении постельного режима в сочетании с аномалиями, обнаруженными при исследовании брюшной полости, таза или прямой кишки, вполне достаточны для изменения плана обследования больного и проведения соответствующей экстраспинальной диагностики.

Боли в ногах и пояснице сосудистого генеза обычно усиливаются при физической нагрузке. Хотя аневризма брюшной аорты обычно протекает бессимптомно, она может иногда проявляться упорными болями внизу живота, в паховой области и в пояснице. Если аневризма аорты превышает 4,5 см, то ее можно пропальпировать в мезогастрии; диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. Боли в пояснице в таком случае предположительно связаны с ростом аневризмы или ее ретроперитонеальной локализацией. Просачивание крови из аневризмы может быть предвестником ее катастрофического разрыва.

Боли в пояснице, ягодичной области или в икроножной мышце при ходьбе могут быть проявлением заболевания периферических сосудов, которое часто неотличимо от стеноза поясничного отдела спинномозгового канала. В обоих случаях боль усиливается при физической активности и ослабевает в состоянии покоя. Для дифференциальной диагностики имеют значение явные признаки сосудистого поражения в первом случае и наличие неврологической аномалии - в последнем. Однако для окончательного диагноза может потребоваться артериография или миелография.

Поражения ЦНС (как в поясничной области, так и выше нее) также могут проявляться поясничными болями и радикулярными симптомами в нижних конечностях. Парасагиттальные опухоли мозга и поражение спинномозговых корешков в грудном отделе (например, нейрофиброма) могут симулировать поясничные корешковые синдромы. Боли в таких случаях обычно усиливаются по ночам, когда есть опора для спины, и уменьшаются, как только больной принимает вертикальное положение. Часто такие больные спят, сидя в кресле, а в начале заболевания у них обнаруживаются рефлексы Бабинского, которые исчезают после кратковременного отдыха. Синдромы ущемления дистальных нервов ноги вначале также могут проявляться люмбосакральными болями. Характерным примером может служить ущемление большеберцового нерва в плюсневом канале за медиальной лодыжкой.

Осмотр больного должен включать оценку состояния брюшной полости и нижних конечностей. Обязательно проводится тщательная пальпация органов брюшной полости, а также аускультация брюшной аорты и почечных артерий; определяется пульсация периферических артерий на ногах, отмечается цвет кожных покровов, как и кожная температура.

При нарушениях позы или наличии явных и достаточно серьезных неврологических симптомов (таких как изменение глубоких сухожильных рефлексов, мышечная слабость, атрофия, затруднения или невозможность поднять выпрямленную ногу), а также при симптомах поражения проводниковой системы спинного мозга или дисфункции сфинктеров диагноз спинномозговой неврологической патологии не вызывает сомнений. Клинический диагноз специфического нервно-мышечного заболевания, проявляющегося поясничными болями, при скудости неврологической симптоматики часто бывает гораздо более трудным. В подобных случаях важное значение имеют тщательно собранный анамнез, исключение неврологической патологии и опыт врача, как в провоцировании, так и в снятии боли с помощью соответствующих приемов. В этом отношении рутинная рентгенография обеспечивает получение данных, которые могут быть как диагностически информативными, так и (иногда) дезинформирующими в том, что касается причинного фактора заболевания. Так, "нормальная" рентгенограмма вполне может быть получена при грыжевом выпячивании межпозвоночного диска; в то же время рентгенологические признаки дегенеративной дископатии могут маскировать наличие клинически острого сакроилеита.

Ввиду многообразия синдромов, сопровождающихся болями в пояснице, врач должен сначала попытаться установить происхождение боли - нейрогенное или скелетно-мышечное. Хотя вероятность хирургического вмешательства при неврологическом поражении гораздо выше, чем при скелетно-мышечном, в обоих случаях операция показана менее чем у 1% больных. К счастью, в подавляющем большинстве случаев люмбосакральные синдромы поддаются рутинному симптоматическому лечению, включающему постельный режим, местное применение тепла и пероральное назначение анальгетиков. Каждому больному, обращавшемуся в ОНП лишь однократно, обеспечивается возможность получения консультации у специалиста и последующего наблюдения в случае затяжного течения синдрома.

Несмотря на повседневную загруженность работой, врач ОНП все же должен уделить должное внимание и данной категории больных. При этом следует учесть имеющиеся анамнестические указания, возраст больного и обстоятельства, при которых впервые возникли боли в пояснице, что позволит рационально спланировать обследование больного. Так, у пожилой женщины, имеющей наряду с поясничными болями интенсивную боль в средней части грудной клетки при отсутствии указаний на травму, предполагается наличие остеопоротического компрессионного перелома позвонка(ов) до тех пор, пока не будет установлен иной причинный фактор. Возникновение пояснично-крестцовых болей с билатеральной иррадиацией в нижние конечности при внезапном нарушении функции мочевого пузыря предположительно указывает на грыжеобразование в межпозвоночном диске по средней линии с возможным парапарезом. В каждом из этих случаев даже рутинное исследование грудного и поясничного отделов позвоночника и нижних конечностей должно быть индивидуализированным.

 Скачать реферат