Боевые повреждения конечностей

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют после стабилизации гемодинамических показателей.

Лечение раненых с взрывными травмами конечностей на этапах медицинской эвакуации

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных травм. Клиника взрывных травм бывает пестрой из-за множества одновременно или последовательно появляющихся симптом

ов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм остается тяжелое общее состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкое АД и другие признаки травматического шока). Иногда это стояние не объясняется видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, так как внешний вид местных изменений и выполненные мероприятия упрощают общую картину и демобилизуют внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации можно начать планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств травмы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем. Чаще всего выявляются нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств травмы и детальное изучение жалоб.

Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо. Это позволяет установить все повреждения и предварительно оценить их тяжесть.

Множественные и многофакторные повреждения требуют комплексного обследования с участием многих специалистов. Кроме хирурга и травматолога, в осмотре обязательно должны участвовать анестезиолог, реаниматолог, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохирург, терапевт, уролог и специалист по функциональной диагностике под руководством ведущего хирурга.

Опыт показал, что итогом такой работы обычно становится сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, указанием степени шока приводится перечень многих повреждений. При относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует возможно полного обследования.

При получении сведений (из анамнеза, со слов сопровождающих) о причастности раненого к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду наиболее типичный комплекс поражений — общая контузия + другие травмы. Крайне важно выяснить детали обстоятельств взрывной травмы, но в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени нельзя уделять этому чрезмерное внимание. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая имеет особую тяжесть и множественные повреждения, целесообразно выделить ведущие, т.е. наиболее опасные для жизни в данный момент. Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (они бывают практически всегда!), органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они имеются.

Основой диагностики должны служить результаты объективного обследования, направленного на выявление всех повреждений. Его начинают с оценки гемодинамики и последовательно проводят тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в общехирургической диагностике. Особое внимание уделяют диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходимых случаях, даже при подозрении на повреждение, следует проводить рентгенологическое обследование. При множественной и сочетанной травме осуществляют экстренную обзорную рентгенографию всего тела или наиболее подверженных травме областей — черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей.

Экстренное лабораторное обследование должно включать уточнение величины кровопотери по показателям гемоглобина, гематокрита, шоковому индексу, при возможности ОЦК, ЦВД, кислотно-основному состоянию крови.

Раненым, находящимся в тяжелом состоянии, следует сразу же выполнить катетеризацию мочевого пузыря для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные ЭКГ могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, очень желательно записывать ЭКГ повторно.

Необходимо тщательное исследование состояния крупных сосудов, при показаниях — при помощи ангиографии, поскольку даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут означать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений.

Приведенный перечень исследований можно дополнить и расширить в соответствии с рекомендациями консультантов. Обследование пострадавших с взрывной травмой продолжается во время хирургической обработки. Здесь выявляют характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособных тканей в зонах первичных и отдаленных повреждений.

Принципы лечения пострадавших с взрывными травмами. Лечение проводят комплексно с учетом тяжести общего состояния раненого и местных повреждений. Следует прогнозировать возможность Микитовых поражений, в частности инфекционные заболевания у раненых. При лечении следует выделять периоды шока, ранних и поздних осложнений и выздоровления (табл. 3.3). В I периоде проводят противошоковую терапию, направленную на устранение нарушений жизненно важных функций и нормализацию гомеостаза. В этот период выполняют минимальные оперативные вмешательства по жизненным показаниям.

Во II периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций, их стабилизации и поддержания параметров гомеостаза, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни.

III период включает выполнение реконструктивно-восстановительных операций, общеукрепляющее лечение, физиотерапию, трудотерапию, протезирование, а также лечение отдаленных последствий.

Среднестатистическая потребность в переливании крови и жидкостей в I периоде составляет около 3 л крови и 3-4 л кровезамещающих жидкостей, что обычно обеспечивает восполнение кровопотери (обычно в пропорции 1:1). В дальнейшем переливание крови и жидкостей определяют в зависимости от состояния раненых и успешности хирургического лечения.

Техника оперативных вмешательств при взрывной травме отличается некоторыми особенностями, однако решающее значение приобретает их очередность.

 Скачать реферат