Синдром приводящей петли

Лечение в большинстве случаев консервативное. Характер операции при безуспешном консервативном лечении зависит от вида ранее выполненного вмешательства. После резекции желудка возможно выполнение эзофагофундопликации по Ниссену, а после гастрэктомии — реконструкция эзофагоеюноанастомоза по Ру или же выключение путем пересечения или прошивания приводящей петли выше брауновского анастомоза

.

Многие авторы для профилактики рефлюкс-эзофагита рекомендуют выполнять эзофагофундопликацпю после любой дисталыюй резекции желудка, а после гастрэктомии отдавать предпочтение эзофагогастроанастомозу на петле, У-образно выключенной по Ру, а не по Брауну. Кроме того, предлагались специальные арефлюксные методики наложения пищеводно-желудочного (после проксимальной резекции) и пищеводно-кишечного (после гастрэктомии) анастомозов.

Постваготомическая диарея

Осложнение возникает чаще всего после стволовой ваготомии с дренирующей операцией. Редко наблюдается после резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии.

В патогенезе постваготомической диареи могут иметь значение следующие факторы: нарушение сфинктерного механизма пилорического жома, ускоренное опорожнение желудка и неконтролируемое поступление гиперосмолярного содержимого в тонкую кишку, ускоренный пассаж химуса по кишечнику. Полагают, что расстройство всасывания желчных кислот также является важной причиной постваготомической диареи. По-видимому, в связи с нарушением реабсорции желчи в тонкой кишке вследствие еюнита она поступает в ободочную кишку и вызывает приток воды и электролитов в ее просвет. Кроме того, в генезе синдрома могут иметь значение снижение продукции соляной кислоты и возросшее бактериальное обсеменение верхнего отдела ЖКТ вследствие ахилии, снижение внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов.

Клинические проявления рассматриваемого синдрома состоят в учащении стула до 3-5 и более раз в сутки и жидком его характере.

После стволовой ваготомии некоторое увеличение частоты стула наблюдается в 2/3 случаев, однако большая часть больных не придают этому значения. Приблизительно у 5-10% оперированных осложнение ухудшает качество жизни, а у 1% оно протекает в тяжелой форме.

По выраженности наблюдаются 3 степени диареи: 1) легкая степень (диарея начинается после бессимптомного интервала, составляющего от нескольких недель до месяцев после операции, причем учащенный жидкий стул наблюдается от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю); 2) средняя степень (учащенный жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; 3) тяжелая степень (водянистый стул более 5 раз в сутки, иногда сразу после приема любой пищи).

Диагностика. Больные с диареей должны быть тщательно обследованы (копрограмма, посев и др.) с целью исключения другого заболевания как причины диареи (инфекция, целиакия, непереносимость лактозы и др.).

Больные с постваготомической диареей требуют, как правило, консервативного лечения. Из диеты исключают молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Лекарственные средства включают: бензогексоний, регулирующий моторику желудка; холестирамин, нейтрализующий желчные кислоты; имодиум, снижающий тонус и моторику мускулатуры кишечника; кишечные антисептики; ферментные препараты, улучшающие пищеварение (фестал, мексазе и др.). Симптомы обычно проходят в течение первого года после операции.

Хирургическое лечение показано при тяжелой не поддающейся консервативному лечению диарее. Чаще всего используют операцию, при которой тощая кишка на расстоянии около 1 м от связки Трейтца пересекается двумя поперечными разрезами, располагающимися на 15-20 см друг от друга. Образовавшийся отрезок кишки на питающей брыжеечной ножке поворачивается на 180° и анастомозируется с концами тощей кишки, восстанавливая ее непрерывность. Антиперистальтика в реверсированной вставке замедляет пассаж по тонкой кишке и таким образом купирует постваготомическую диарею.

Синдром малого желудка

Синдром малого желудка может встречаться после обширной его резекции (более 75%). При этом чувство голода удовлетворяется приемом малого количества пищи из-за небольшого размера культи. Попытки принимать количество пищи, эквивалентное дооперационным возможностям, вызывают появление чувства тяжести, полноты, боли в эпигастралыюй области, тошноту, рвоту, что приводит к ограничению в приеме пищи. В результате наступает потеря массы тела и другие нарушения.

Лечение консервативное. Рекомендуется питаться малыми частыми порциями калорийной пищи. Операция показана больным, не реагирующим на консервативное лечение, и заключается в создании «кармана» из тощей кишки или гастродуоденоеюнопластике по Захарову, что обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку.

Нарушение всасывания (malabsorption-syndrom) и потеря массы тела

В среднем у 5-10% больных после резекции желудка может ожидаться потеря массы тела. У некоторых больных наблюдается увеличение массы тела после резекции желудка по поводу язвы. Чаще всего больные чувствуют себя комфортно при умеренно сниженной массе тела и не считают это проблемой. В редких случаях резекцию желудка осложняют серьезные расстройства питания.

Возможными причинами являются: уменьшение желудочного резервуара и ограничение приема пищи, неадекватный по калорийности и составу прием пищи в связи с плохим аппетитом, быстро наступающим дискомфортом и преждевременным насыщением; увеличение микробного обсеменения тонкой кишки, вызывающее деконъюгацию желчных солей и нарушение расщепления жира; ускоренный пассаж пищи по тонкой кишке. К другим причинам относятся: синдром приводящей и отводящей петли (нарушение проходимости в области анастомоза); выключение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, щелочной рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, незажившая и рецидивная язва, рак культи желудка или желудка; нарушение переваривания и всасывания пищи.

Нарушения всасывания жира могут быть выявлены у большинства больных после резекции желудка по Бильрот-П. В норме не более чем 5% проглоченного жира выделяются с испражнениями, но почти все больные после операции по Бильрот-П экскретируют 10-15% жира. Стеаторея такой степени обычно не сопровождается потерей массы тела или диареей и остается субклинической у большинства больных. Может отмечаться также и нарушение абсорбции углеводов, белков, витаминов и минеральных веществ. Клинически выраженная «мальабсорбция» характеризуется проявлением большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. Потеря массы тела и диарея могут быть выраженными и сопровождаться дефицитом жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

Отмечается астенизация, проявляющаяся повышенной раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружениями. При этом некоторые отечественные авторы рассматривают нарушение процессов переваривания и всасывания, потерю массы тела, астенизацию психической и соматической сферы как пострезекционную (агастральную) астению.

 Скачать реферат